REABILITAÇÃO PRE E PÓS PROTETIZAÇÃO
1- PRÉ- OPERATÓRIO
OBJETIVO:
- Acelerar o processo de recuperação do pós-operatório e clarear ao paciente quanto a sua reabilitação com prótese.
- Equipe multidisciplinar: participação do fisioterapeuta quanto a decisão do nível ideal de amputação - programa de protetização.
TRATAMENTO:
- Realizar exercícios respiratórios;
- Realizar exercícios para manter a ADM;
- Realizar exercícios para fortalecimento muscular;
- Estimular mobilidade no leito;
- Orientações sobre recursos protéticos.
2- PÓS-OPERATÓRIO
OBJETIVO:
- Prevenção de contraturas e problemas secundários
- Evitar complicações cardio-pulmonares e descondicionamento geral do corpo do paciente
- Redução da dor e edema
- Educar paciente e família e promover apoio psicológico.
TRATAMENTO:
- Adequado e dirigido tratamento postural do paciente e do coto;
- Diminuir e eliminar estados dolorosos;
- Movimentação do coto e outro membro-24 a 48 h após cirurgia;
- Enfaixamento do coto - ataduras elásticas;
- Conseguir um bom equilíbrio muscular;
- Impedir e eliminar contraturas e deformidades secundárias;
- Atividades físicas gerais: Troca de decúbitos, postura de pé e marcha;
- Estimular a independência - AVDs;
- Orientação ao paciente e familiar;
- Técnica de Protetização imediata.
(CARVALHO, J.A, 2003)
3- AVALIAÇÃO DO MEMBRO RESIDUAL
Exame Físico Funcional: membro residual
- Nível de Amputação;
- Presença de Pontos dolorosos: neuroma, sensação e dor fantasma;
- Força Muscular - Tônus - Trofismo;
- Amplitude de Movimento - A.D.M.;
- Formato do Coto - Condições da Pele - Partes Moles - Edema - Cicatrização;
- Equilíbrio - Coordenação;
- Locomoção - Trocas Posturais - A.V.D.;
- Dominância - Amputação de MMSS;
- Aspectos Psicológicos;
- Exame físico do membro contra-lateral: Portadores de vasculopatia e neuropatia;
- Musculatura abdominal e paravertebral;
- Perimetria;
- Atividade Laborativa.
4- PRÉ-PROTETIZAÇÃO (METAS)
- reparação do coto para Protetização - Maturação;
- melhorar a capacidade física geral do paciente, habilitando-o para realizar todas as atividades sem o uso de prótese;
- preparação psicológica do paciente para a reabilitação com prótese.
(CARVALHO, J.A, 2003)
4.1- COTO:
- Cicatrização
- Dessensibilização
- Arredondamento (enfaixamento em oito)
- Protetização
4.2 –ENFAIXAMENTO EM OITO:
É uma técnica realizada após a remoção dos pontos cirúrgicos do coto de amputação. São utilizadas faixas elásticas compressivas. Traz benefícios como melhora da circulação, diminuição do edema (inchaço) na ponta do coto, além de mantê-lo protegido.
O início do enfaixamento deve ocorrer a partir da ponta do coto com pressão maior nesta região, o restante deve ser coberto em diagonais ao longo do coto, aliviando a pressão ou inicie com atadura pelo lado de dentro da coxa bem acima do joelho e desenrole-a de modo que esta seja colocada no sentido diagonal para baixo, pelo lado externo do coto, mantendo cerca de 2/3 da atadura esticada no máximo.
ATENÇÃO:
Se sentir formigamento ou pontos de grande pressão, a faixa pode estar muito apertada. Retire a faixa e refaça o enfaixamento.
· Se sentir coceira ou observar pontos avermelhados no coto, observe se a faixa está limpa ou coloque por baixo uma meia fina.
O enfaixamento pode ser retirado de duas em duas horas. Nos primeiros momentos de adaptação, mantenha o coto sem faixa em um período mínimo de 15 minutos, e então refaça o enfaixamento.· Até se acostumar, não há necessidade de dormir com a faixa. Ao acordar, refaça o enfaixamento.·Todos os dias antes de enfaixar ou no momento de refazer o enfaixamento, observe a pele do seu coto e a região da cicatriz, observando presença de áreas avermelhadas ou feridas. INSPECIONE SEMPRE SEU COTO.· Observe se as faixas estão limpas, principalmente, se você mora em um lugar muito quente. Lave as meias pelo menos uma vez por mês.· Inspecione se a costura que une as faixas está em contato direto com a pele. Coloque-a para cima, para que não aconteça lesão de pele. SE VOCÊ TEM DIMINUIÇÃO DE SENSIBILIDADE, CUIDADO COM COSTURAS DIRETO NO COTO.· Observe se o enfaixamento está correto quanto à pressão, que deve ter maior pressão distal (ponta do coto), aliviando a proximal.
1- Inicie o enfaixamento da ponta do coto para cima.
2 - Suba em diagonais com pressão distal, aliviando para proximal.
3 - Desça em diagonal com pressão maior distal aliviando para proximal.
4 - Não volte sempre à ponta do coto. Vá construindo diagonais e aliviando a pressão.
5 - O enfaixamento deve terminar próximo a articulação acima da amputação, com pressão maior nesta área.
http://www.andef.org.br/noticiasdicasdesaude01.htm
5- AVALIAÇÃO DO MEMBRO NÃO AMPUTADO
- Força muscular e ADM: Térmica, vibratória, tátil e dolorosa, riscos de ulceração em pacientes diabéticos.
- Presença de deformidades: Por contraturas musculares, fraturas, alterações reumáticas, vasculares e neuropáticas .
- Paresias, Plegias: quadros neurológicos
- Equilíbrio e mobilidade: Testes de equilíbrio e transferências.
- Pulsos arteriais: Intima ligação com a vascularização.
6- SUBIR E DESCER DEGRAUS COM PRÓTESE
- Subir o degrau: Apoiar primeiro a perna sadia no degrau e depois o membro protetizado.
- Descer o degrau: Apoiar primeiro o membro protetizado no degrau e depois a perna sadia.
(CARVALHO, J.A, 2003)
7- RECURSOS TERAPEUTICOS
- Cinesioterapia;
- Mecanoterapia;
- Hidroterapia;
- Eletroterapia;
- Massoterapia;
- Enfaixamento em oito;
- Dessensibilização;
- Alongamento e Fortalecimento;
- Trabalho Proprioceptivo;
- Treino de Equilíbrio;
- Dissociação de cinturas;
- Uso de dispositivos auxiliares;
- Atividades Recreacionais.
ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO
Arq Ciênc Saúde 2005 abr-jun;12(2):120-24
Fisioterapia e amputação transtibial
Physical therapy and transtibial amputation
Carlos M. Pastre1, Juliana F. Salioni2, Bruno A.F. Oliveira2, Marcos Micheletto3, Jayme Netto Júnior4
1 Fisioterapeuta; Professor Doutor*; Departamento de fisioterapia das FAI –Adamantina; Faculdade de Educação Física – UNOESTE – Presidente
Prudente; Consultor da Confederação Brasileira de Atletismo; 2 Fisioterapeuta, Aluno*; 3 Psicólogo, Professor Mestre*; 4 Fisioterapeuta Professor
Mestre do Departamento de Fisioterapia da FCT/UNESP – Presidente Prudente.
*Curso de Especialização em Fisioterapia Hospitalar pela FAMERP –S.J. Rio Preto.
Resumo
Amputação transtibial é definida como a retirada total ou parcial de um membro. Esse tipo de amputação,
apesar de acarretar transtornos físicos e psicológicos ao paciente, é considerado como sendo de bom nível
posicional, principalmente, para reabilitação e indicação de próteses. Esse estudo objetivou adicionar à literatura
a descrição da importância de uma protetização precoce para indivíduos com amputação transtibial. A
meta geral para os envolvidos com o tema é capacitar o paciente ao maior aproveitamento de suas potencialidades,
proporcionando independência nas atividades diárias, no tratamento fisioterapêutico e nas variadas
etapas durante o período pré e pós-operatório. Entre as técnicas mais utilizadas destaca-se a cinesioterapia,
incluindo também, o tratamento do coto sem dor ou edema, com boa força muscular e apto para receber o
soquete protético, orientações gerais no pré e pós-operatórios, uso das técnicas de eletroestimulação e treino
de marcha, destacando-se a necessidade de individualização.
Palavras-chave
Amputação; Cotos de Amputação; Tíbia/cirurgia; Reabilitação; Técnicas de Fisioterapia; Próteses e Implantes.
Abstract
Transtibial amputation is defined as the total or the partial removal of a limb. Although cause physical and
psychological constraints to the patient this kind of amputation is considered to be of good positional level
especially when it refers to the rehabilitation with prostheses usage. This study aimed to add to the related
literature on the subject the importance of an early prosthesis implantation in individuals with transtibial
amputation. The general aim to those involved is to improve the patients’ potentialities so that he/she can be
independent in his/hers daily life activities, in his/her physiotherapy treatment, and in the several steps
throughout pre and post-surgical periods. Among the most used techniques, we can point out the kinesitherapy,
physical therapy involving motion and range of motion exercises. Other techniques are: the stump
treatment without pain or edema with high muscular strength and the patients’ aptitude to receive the prosthetic
socket; pre- and postoperative general counseling; the use of electrostimulation techniques and gait
training point out the need of individualization.
Keywords
Amputation; Amputation Stumps; Tibia/surgery; Rehabilitation; Physical Therapy Techniques; Prostheses
and Implants.
Introdução
Após duas guerras mundiais, havia grande contingente de amputados que necessitava protetização. Desde então, a técnica ortopédica evoluiu muito e desenvolveram-se componentes pré-fabricados e padronizados, possibilitando melhor reabilitaçãofuncional com necessidade de participação efetiva do fisioterapeuta1. Dentre os níveis de amputação, a mais freqüente é a transtibial, definida como a retirada total ou parcial de um membro nesta região, causando limitação funcional ao indivíduo2,3. Emboraconsiderada como de bom prognóstico para uso de prótese, oamputado pode apresentar dificuldades importantes para locomoção, transferência e trocas posturais, e ainda, presença de dor no coto ou fantasma, baixa auto-estima, medo e depressão4,5. O coto é denominado membro residual, sendo considerado um
novo membro, responsável pelo controle da prótese durante o ortostatismo e deambulação. É comum ocorrer algumas complicações após amputação, como deformidade em flexão, irregularidades ósseas, excesso de partes moles, cicatrização inadequada, neuromas dolorosos, complicações cutâneas ou comprometimento vascular, o que pode levar à incapacidade e redução nos níveis de qualidade de vida2,6,7.
Assim, a partir da descrição dos aspectos evolutivos do uso de próteses em conjunto com os comprometimentos decorrentes da amputação e, definida a importância do processo de reabilitação aos envolvidos com agravos desta natureza, definiu-se como objetivo do presente estudo, o levantamento de informações sobre a amputação transtibial e a realização de descrições sobre o perfil do paciente submetido à cirurgia em questão, assim como a intervenção do fisioterapeuta.
Este trabalho consistiu em estudo de atualização, cuja estratégia de busca incluiu consulta de base de dados eletrônicas Lilacs e PubMed, além de outras literaturas relativa ao tema. Foram encontrados 25 documentos que apresentavam informações específicas, relativas à amputação transtibial e atuação do fisioterapeuta.
Para seleção, buscou-se a combinação dos termos amputação transtibial, reabilitação, fisioterapia, prótese e membros
inferiores. As informações encontradas apresentam um referencial do perfil do paciente amputado e dos métodos de reabilitação.
Causas e conseqüências das amputações
Estudos apontam a tendência de ocorrência de amputações devido, principalmente às insuficiências arteriais periféricas, complicações do diabetes mellitus, infecções severas, traumas, neoplasias e deformidades congênitas5,6,8,9.
A maior freqüência de amputação transtibial ocorre na faixa etária de 50 a 75 anos, com destaque para complicações vasculares geralmente em indivíduos acima de 50 anos e, em seguida, condições traumáticas observadas em adultos jovens, devido a maior exposição ao trabalho e trânsito. Em crianças, as causas mais comuns de amputação incluem as deformidades congênitas, condições traumáticas ou por tratamento de doença maligna. Em relação à variável sexo, estudos mostraram que o maior índice de amputação ocorre em homens, em média 75% dos casos 5,10,11,12.
Após a amputação, o indivíduo, muitas vezes, tem dificuldade em aceitar psicologicamente o coto, pois a deficiência física altera sua imagem corporal. Para que a reintegração corporal seja produtiva e positiva ao paciente amputado, o mesmo deve aceitar sua perda física, condição necessária para integrar funções de um membro mecânico, como a prótese, com seus próprios músculos, conseguindo, assim, domínio de seus movimentos 3,4.
Nível de amputação e atenção pré-operatória
O nível determinado para amputação do membro deve ser o mais longo possível, de acordo com as possibilidades de cada caso, sendo considerado o mais distal desejado, ou seja, acima da transição músculo-tendínea do gastrocnêmio2. O coto deve apresentar boa mobilidade e circulação sanguínea, ser recoberto por um bom coxim músculo adiposo e pele sadia e não apresentardor, assim possibilitará uma adaptabilidade satisfatória às próteses 15.
Além disso, Diogo13 destacou a necessidade de atenção para diversos aspectos referentes a fatores físicos contidos na avaliação pré-operatória, que podem proporcionar complicações no processo de reabilitação, como nível de visão e audição, estado circulatório, controle da bexiga e intestino, doença cardio-pulmonar relacionada, força dos músculos do tronco, mobilidade da coluna e pelve, equilíbrio e postura geral, viabilidade do membro e condições da pele, condições físicas e sociais, expectativas, adequações necessárias no domicílio e rede de suporte para cuidado. Quaisquer dessas alterações devem ser consideradas para formulação de planos de ação específicos para cada paciente.
Objetivos da fisioterapia
O fisioterapeuta desempenha papel fundamental quanto à reeducação funcional, acompanhando o paciente em todos os estágios do programa de reabilitação, fazendo parte de equipe multidisciplinar, supervisionando e tratando desde o estágio pré e pós-operatório, na educação de mobilidade pré e pós-protética e, se necessário, em cuidados de anutenção das funções músculo- esqueléticas16.
Nesse sentido, a presença do fisioterapeuta é importante no processo dinâmico, criativo, progressivo, educativo e, objetiva a restauração ótima do indivíduo, sua reintegração à família, comunidade e sociedade17.
O tratamento deverá ser iniciado de forma precoce para recuperação funcional, com objetivo de acelerar a protetização e o retorno às atividades8. De maneira específica, os objetivos visam cicatrização e redução de edema, manter ou aumentar força muscularde ambos os membros, transferências e cuidados no leito, prevenir contraturas articulares do membro residual ou qualquer membro, instrução nos cuidados do membro residual e deambulação com muletas10.
São vários os fatores que devem ser considerados para prescrição adequada de tratamento, como presença de múltiplas afecções, independência funcional, autonomia, idade avançada, etiologia e nível de amputação, tempo de evolução entre amputação e início da reabilitação10,11,13. Devido a tais fatores, é fundamental um trabalho multidisciplinar, que vise o desenvolvimento e participação ativa do paciente no seu tratamento4.
